Η προετοιμασία είναι το κομμάτι της κολονοσκόπησης που φοβούνται οι ασθενείς, και ταυτόχρονα αυτό που κρίνει αν αξίζει καν να γίνει η εξέταση. Το ενδοσκόπιο βλέπει μόνο ό,τι δεν καλύπτεται από κόπρανα. Όλα όσα υποτίθεται ότι πετυχαίνει η εξέταση, ο εντοπισμός των πολυπόδων, η αφαίρεσή τους, ο αποκλεισμός του καρκίνου, εξαρτώνται από το πόσο καλά έχει καθαρίσει το έντερο.
Δεν πρόκειται για μια δευτερεύουσα πρακτική λεπτομέρεια. Η ανεπαρκής προετοιμασία έχει καταγραφεί στο 18% έως 35% των κολονοσκοπήσεων, και το πρότυπο ποιότητας που θέτουν σήμερα οι ευρωπαϊκές και αμερικανικές εταιρείες είναι τουλάχιστον το 90% των εξετάσεων να έχει επαρκή προετοιμασία.
Γιατί έχει τόση σημασία
Με κακή προετοιμασία, χάνονται αλλοιώσεις. Τα ποσοστά διαφυγής για αδενώματα 5 χιλιοστών και άνω είναι περίπου τριπλάσια όταν η προετοιμασία είναι ανεπαρκής. Μελέτες έχουν δείξει ποσοστά διαφυγής αδενωμάτων έως και 47% σε κακές προετοιμασίες, έναντι 21% έως 27% στις άριστες, και οι περισσότερες προχωρημένες αλλοιώσεις που χάνονται βρίσκονται στο δεξιό κόλον, το τμήμα που καθαρίζει πιο δύσκολα και όπου οι καρκίνοι ούτως ή άλλως ξεφεύγουν ευκολότερα.
Οι πρακτικές συνέπειες είναι συγκεκριμένες. Η ανεπαρκής προετοιμασία είναι από τους ισχυρότερους προγνωστικούς παράγοντες αποτυχίας προσπέλασης του τυφλού. Σημαίνει ότι η εξέταση συνήθως πρέπει να επαναληφθεί μέσα σε 12 μήνες αντί στο κανονικό διάστημα παρακολούθησης. Και αλλάζει τα οικονομικά της πρόληψης: τα μοντέλα δείχνουν ότι η κολονοσκόπηση παραμένει οικονομικά αποδοτική ως μέθοδος ελέγχου μόνο αν το ποσοστό ανεπαρκούς προετοιμασίας μένει γύρω ή κάτω από το 13%.
Τίποτε από αυτά δεν είναι λόγος άγχους. Είναι λόγος να πάρετε τις οδηγίες της προετοιμασίας κατά γράμμα.
Ο πιο σημαντικός κανόνας: διαιρεμένη δόση
Αν συγκρατήσετε ένα πράγμα, συγκρατήστε αυτό. Η προετοιμασία λαμβάνεται σε δύο μέρη, με το δεύτερο μέρος το πρωί της εξέτασης, και όχι όλη το προηγούμενο βράδυ.
Τα δεδομένα είναι ισχυρά και σταθερά. Η διαιρεμένη δόση δίνει άριστο ή καλό καθαρισμό περίπου δυόμισι φορές συχνότερα από τη λήψη ολόκληρης της δόσης την προηγούμενη ημέρα. Σε μία σύγκριση, η ανίχνευση αδενωμάτων ήταν 53,0% με διαιρεμένη δόση έναντι 40,9% με λήψη την προηγούμενη μέρα, δηλαδή περίπου σε έναν στους εννέα ασθενείς βρέθηκε αδένωμα που αλλιώς θα είχε χαθεί. Για τα προχωρημένα αδενώματα η αναλογία ήταν ένας στους δεκαέξι.
Οι ασθενείς συχνά προσπαθούν «να το τελειώσουν» παίρνοντας τα πάντα το προηγούμενο βράδυ. Είναι κατανοητό ένστικτο, και μειώνει μετρήσιμα την αξία της εξέτασης.
Ο κανόνας του χρόνου
Η δεύτερη δόση πρέπει να ξεκινά 4 έως 6 ώρες πριν από την κολονοσκόπηση και να έχει ολοκληρωθεί τουλάχιστον 2 ώρες πριν από την έναρξή της.
Το δίωρο αυτό δεν είναι αυθαίρετο. Τα υγρά της προετοιμασίας αντιμετωπίζονται ως διαυγή υγρά με βάση τους κανόνες νηστείας της αναισθησίας, και συστηματική ανασκόπηση 40 μελετών δεν βρήκε συσχέτιση ανάμεσα σε μικρότερα διαστήματα νηστείας και εισρόφηση. Το συχνότερο λάθος είναι να τελειώνει κανείς πολύ νωρίς, γιατί το έντερο αρχίζει ξανά να γεμίζει με εκκρίσεις, και το αποτέλεσμα είναι ένα πιο άδειο μπουκάλι και ένα πιο βρόμικο έντερο.
Αν η εξέταση είναι προγραμματισμένη για το απόγευμα, η λήψη ολόκληρης της προετοιμασίας την ίδια ημέρα είναι αποδεκτή εναλλακτική. Για πρωινή εξέταση, η λήψη την ίδια μέρα υστερεί σε σχέση με τη διαιρεμένη δόση.
Η διατροφή πριν από την εξέταση
Οι σημερινές οδηγίες είναι πιο χαλαρές απ’ όσο περιμένουν πολλοί ασθενείς, και πιο αποτελεσματικές.
- Αυτό που συνιστάται είναι δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες ή χαμηλού υπολείμματος την προηγούμενη ημέρα της κολονοσκόπησης
- Ο περιορισμός της διατροφής για αρκετές ημέρες πριν δεν προσφέρει επιπλέον όφελος στην ποιότητα της προετοιμασίας
- Η δίαιτα χαμηλού υπολείμματος αποδίδει εξίσου καλά με τη δίαιτα μόνο με διαυγή υγρά ως προς τον καθαρισμό, και οι ασθενείς την ανέχονται καλύτερα και είναι πιο πρόθυμοι να επαναλάβουν την εξέταση
Άρα, για τους περισσότερους ανθρώπους μέσου κινδύνου, μία ημέρα διατροφικής αλλαγής αρκεί. Ο μεγαλύτερος και αυστηρότερος περιορισμός δεν είναι ένδειξη ευσυνειδησίας, απλώς κάνει την εμπειρία χειρότερη χωρίς να βελτιώνει το αποτέλεσμα.
Εκείνη την ημέρα αποφεύγετε ό,τι περιέχει σπόρους, ξηρούς καρπούς, φλούδες, ωμά λαχανικά, ψωμί και δημητριακά ολικής άλεσης, όσπρια, καθώς και κόκκινα ή μοβ ποτά και ζελέ που μπορεί να εκληφθούν ως αίμα.
Τα ίδια τα σκευάσματα
Υπάρχουν αρκετά σχήματα, και διαφέρουν περισσότερο στην ανεκτικότητα παρά στην αποτελεσματικότητα.
- Διάλυμα PEG 4 λίτρων, η κλασική προετοιμασία μεγάλου όγκου, είναι το πιο αποτελεσματικό στις δύσκολες περιπτώσεις αλλά και το πιο δύσκολο να ολοκληρωθεί
- PEG 2 λίτρων με ασκορβικό δίνει συγκρίσιμο καθαρισμό με σαφώς καλύτερη συμμόρφωση, με περίπου διπλάσιους ασθενείς να το ολοκληρώνουν
- PEG 1 λίτρου με ασκορβικό δεν υστερεί έναντι του σχήματος των 2 λίτρων και απαιτεί επιπλέον λήψη διαυγών υγρών
- Πικοθειικό νάτριο με κιτρικό μαγνήσιο καθαρίζει εξίσου καλά και είναι πιο ανεκτό
- Το διάλυμα θειικών αλάτων δεν υστερεί έναντι του PEG μεγάλου όγκου σε διαιρεμένη δόση και είναι πιο ανεκτό
Η τρέχουσα αμερικανική ομοφωνία προκρίνει ως προεπιλογή σχήμα 2 λίτρων ή μικρότερο σε διαιρεμένη δόση, κρατώντας το PEG των 4 λίτρων για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο κακής προετοιμασίας.
Το από του στόματος φωσφορικό νάτριο δεν συνιστάται για χρήση ρουτίνας. Ενέχει κίνδυνο οξείας νεφροπάθειας από φωσφορικά και αντενδείκνυται σε νεφρική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ασκίτη, εγκυμοσύνη και προϋπάρχουσα διαταραχή ηλεκτρολυτών.
Ποιοι χρειάζονται πιο εντατική προσέγγιση
Ορισμένοι ασθενείς έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα ανεπαρκούς προετοιμασίας, και πρέπει να εντοπίζονται πριν και όχι μετά την εξέταση.
Παράγοντες κινδύνου είναι:
- Προηγούμενη ανεπαρκής προετοιμασία, που είναι ο ισχυρότερος μεμονωμένος προγνωστικός παράγοντας
- Χρόνια δυσκοιλιότητα
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Οπιοειδή ή αντιχολινεργικά φάρμακα και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
- Κίρρωση
- Νόσος Πάρκινσον
- Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο παχύ έντερο
- Ηλικία άνω των 65
- Περιορισμένη κινητικότητα
Για αυτούς τους ασθενείς, η συνιστώμενη προσέγγιση είναι εντατικοποιημένο σχήμα: PEG 4 λίτρων σε διαιρεμένη δόση, με βισακοδύλη το απόγευμα της προηγουμένης, μεγαλύτερο διάστημα διατροφικού περιορισμού, πιο αναλυτικές οδηγίες και υποστήριξη, και προσωρινή διακοπή οπιοειδών ή αντιχολινεργικών όπου είναι εφικτό.
Η τεκμηρίωση είναι άμεση. Σε ασθενείς με προηγούμενη αποτυχημένη προετοιμασία, το PEG 4 λίτρων πέτυχε επαρκή καθαρισμό στο 81,1% έναντι 67,4% για το PEG 2 λίτρων με ασκορβικό.
Πρακτικά μέτρα με τεκμηρίωση
- Η σιμεθικόνη, σε δόσεις 320 mg και άνω, βελτιώνει την επάρκεια της προετοιμασίας, μειώνει τις φυσαλίδες που κρύβουν τον βλεννογόνο και συνδέεται με καλύτερη ανίχνευση αδενωμάτων. Είναι το μόνο πρόσθετο ρουτίνας που συνιστούν οι οδηγίες.
- Σαφείς και ενισχυμένες οδηγίες κάνουν μετρήσιμη διαφορά. Γραπτές οδηγίες μαζί με προφορικές, οπτικό υλικό, μηνύματα υπενθύμισης και τηλεφωνική επικοινωνία βελτιώνουν την καθαρότητα πάνω από δύο φορές σε συγκεντρωτική ανάλυση.
- Επαρκής ενυδάτωση με διαυγή υγρά σε όλη τη διάρκεια. Δεν είναι προαιρετική συμβουλή άνεσης, τα σκευάσματα προκαλούν σημαντική απώλεια υγρών.
Κάποιες ευρέως διαδεδομένες συμβουλές, όπως να παγώσετε το διάλυμα, να πίνετε με καλαμάκι ή να το χωρίσετε σε μικρότερα ποτήρια, δεν έχουν δημοσιευμένη τεκμηρίωση. Μπορεί να σας διευκολύνουν να το ολοκληρώσετε, που έχει σημασία, αλλά είναι μέτρα άνεσης και όχι κλινικά.
Φάρμακα και ασφάλεια
- Διακόψτε τα σκευάσματα σιδήρου περίπου πέντε ημέρες πριν. Ο σίδηρος αφήνει μαύρο υπόλειμμα που κολλάει και δεν ξεπλένεται, καλύπτοντας τον βλεννογόνο. Πρόκειται για καθιερωμένη πρακτική και όχι για επίσημη κατευθυντήρια οδηγία.
- Η ασπιρίνη συνεχίζεται. Για τα υπόλοιπα αντιαιμοπεταλιακά και τα αντιπηκτικά, ο χρόνος διακοπής εξαρτάται από το φάρμακο και από τον θρομβωτικό σας κίνδυνο, και ρυθμίζεται με τον γιατρό που τα συνταγογράφησε. Μην τα διακόπτετε μόνοι σας.
- Η αγωγή για τον διαβήτη χρειάζεται προσαρμογή. Η μετφορμίνη συνήθως διακόπτεται όταν ξεκινούν τα διαυγή υγρά, οι σουλφονυλουρίες την προηγούμενη ημέρα, και οι αναστολείς SGLT2 τρεις ημέρες πριν λόγω κινδύνου κετοξέωσης. Οι δόσεις ινσουλίνης μειώνονται. Τα διαυγή υγρά κατά την προετοιμασία πρέπει να περιέχουν υδατάνθρακες για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία.
- Αν παίρνετε φάρμακο GLP-1, ενημερώστε το ενδοσκοπικό τμήμα εκ των προτέρων. Οι σημερινές οδηγίες είναι εξατομικευμένες και όχι καθολική εντολή διακοπής.
- Η νεφρική νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι διαταραχές ηλεκτρολυτών αλλάζουν το ποιο σκεύασμα είναι ασφαλές. Το ισότονο PEG είναι η ασφαλέστερη επιλογή σε αυτές τις περιπτώσεις, ενώ τα υπερωσμωτικά σκευάσματα αποφεύγονται.
Τι σημαίνει «επαρκής»
Η ποιότητα της προετοιμασίας βαθμολογείται, συνήθως με την κλίμακα Boston Bowel Preparation Scale. Το παχύ έντερο χωρίζεται σε τρία τμήματα, καθένα βαθμολογείται από 0 έως 3, και δίνει σύνολο από 0 έως 9. Σύνολο 6 ή περισσότερο, με κάθε επιμέρους τμήμα να παίρνει τουλάχιστον 2, θεωρείται γενικά επαρκές.
Αν το πόρισμά σας αναφέρει αυτή τη βαθμολογία, σας λέει κάτι χρήσιμο: αν το διάστημα επανελέγχου που σας δόθηκε στηρίζεται σε αξιόπιστη εξέταση ή σε μια εξέταση με περιορισμούς.
Πότε να επικοινωνήσετε με το ιατρείο
Επικοινωνήστε με το ενδοσκοπικό τμήμα πριν από την εξέταση αν:
- Δεν μπορείτε να ολοκληρώσετε την προετοιμασία ή την κάνετε εμετό
- Δεν έχετε καμία κένωση αρκετές ώρες μετά την έναρξη
- Το περιεχόμενο παραμένει καφέ και σχηματισμένο αντί για διαυγές ή ανοιχτό κίτρινο υγρό κοντά στην ώρα της εξέτασης
- Νιώθετε ζάλη, λιποθυμική τάση ή δεν μπορείτε να κρατήσετε υγρά
- Έχετε έντονο κοιλιακό άλγος ή διάταση κατά την προετοιμασία
- Δεν είστε σίγουροι τι να κάνετε με κάποιο φάρμακο που παίρνετε τακτικά
Είναι πάντα καλύτερο να τηλεφωνήσετε παρά να έρθετε με απροετοίμαστο έντερο. Μια σύντομη συζήτηση το προηγούμενο βράδυ μπορεί να σας γλιτώσει από το να τα ξανακάνετε όλα από την αρχή.